Protesi dell'anca: chirurgia protesica dell'anca

Dott. Michele Massaro - Medico Chirurgo

Specialista in Ortopedia e Traumatologia - Milano - Bergamo

Protesi anca totale

Attraverso questa pagina potrai saperne di più sulla protesi totale dell’anca: in quali casi si può impiantare e gli esami necessari prima di sottoporti all’intervento chirurgico. Infine, ti spiegherò cos’è l’approccio chirurgico mini invasivo e quali sono i vantaggi, durante e dopo l’operazione, rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.

Alcune delle protesi di anca più comunemente usate

Se sei già stato da un ortopedico, il quale ti ha detto che hai bisogno di un intervento chirurgico all’anca, le informazioni che troverai qui ti aiuteranno a capire i vantaggi e i limiti di una protesi totale dell’anca.

Se l'anca è stata danneggiata dall’artrosi, da una frattura o da altre condizioni, attività come camminare e fare le scale sono per te dolorose e difficili. L'anca può essere rigida e può risultare difficile indossare le scarpe e le calze. Puoi perfino sentire un certo disagio durante il riposo.

Se i farmaci, i cambiamenti delle tue attività quotidiane e l'uso di supporti (bastoni o stampelle) non alleviano adeguatamente questi sintomi, è bene che inizi a valutare l’idea un intervento chirurgico per la sostituzione dell'anca. Questo intervento è una procedura sicura ed efficace che può alleviare il tuo dolore e farlo scomparire del tutto, migliorare il movimento e farti svolgere le normali attività quotidiane.

Storia ed evoluzione della protesi totale all'anca

I materiali e le superfici delle protesi di anca sono cambiati nel corso degli anni. Le prime anche artificiali, risalenti ormai a quasi un secolo fa, erano fatte di vetro. L’inconveniente maggiore di questo tipo di anche è che si rompevano nel giro di pochi mesi.

Nei primi anni '60, il chirurgo John Charnley riuscì a migliorare significativamente la chirurgia protesica a carico dell’anca attraverso lo sviluppo di una protesi a basso attrito. Ed è proprio da queste prime protesi che derivano i più recenti e attuali modelli. Il design protesico nel tempo ha continuato a evolversi e attualmente sul mercato sono disponibili vari modelli di protesi.

Alcuni tipi hanno solo la componente stelo/testa e una coppa acetabolare, mentre altri sono più modulari. Gli steli sono normalmente in lega di titanio o cromo cobalto, materiali attualmente considerati tra i più forti e biocompatibili sul mercato. Le teste sono di ceramica, mentre per la coppa acetabolare (il cotile) si impiega un guscio metallico accoppiato saldamente a una pellicola di polietilene.

La corretta scelta della protesi dipende innanzitutto dalle caratteristiche del paziente. Ad esempio una signora che ha 82 anni, con problemi cardiaci lievi e un peso di 54 kg, avrà esigenze diverse da un manovale di 40 anni che pesa 95 kg.

Il successo di una protesi totale dell'anca si basa essenzialmente sulla creazione di una superficie stabile artificiale portante, fissata saldamente all'osso e in grado di generare un basso attrito all’interno dell’articolazione.

Anatomia anca sana Anatomia anca affetta da artrosi
   

Anatomia di un'anca sana

Anatomia di un'anca effetta da artrosi

Cosa avviene durante un intervento di protesi totale dell'anca

Nella protesi totale dell'anca (chiamata anche artroplastica o artroprotesi totale dell'anca, o semplicemente protesi anca) l'osso e la cartilagine danneggiati vengono rimossi e sostituiti da componenti protesici.

La testa del femore danneggiato viene sostituita con uno stelo metallico inserito nella parte cava del femore. Lo stelo femorale può essere sia cementato che a "press fit" (ad incastro) nell'osso.

Una testina di ceramica, poi, viene posta sulla parte superiore dello stelo per sostituire la testa del femore danneggiata e precedentemente rimossa.

La superficie della cartilagine danneggiata della cavità acetabolare viene rimossa e sostituita con una coppa di metallo (chiamata cotile), posizionata anch’essa a “press fit”.

Press fit - Anca

Un inserto in plastica (polietilene), o in ceramica, viene infine inserito tra la nuova testina e il cotile per creare un’adeguata superficie di scorrimento.

Protesi anca assemblata

Quattro componenti di una protesi di anca assemblati

Impianto bilaterale con protesi anca mini invasiva: radiografia

Radiografia di un impianto bilaterale con protesi di anca mini invasiva

La protesi dell’anca è la soluzione giusta per te?

Valutazione clinica per l'inserimento di una protesi all'ancaQuella di sottoporti a un intervento chirurgico per la sostituzione dell'anca con una protesi anca, è una decisione presa insieme al chirurgo ortopedico e alla tua famiglia. La prima cosa necessaria, però, è la valutazione iniziale da parte del medico specialista.

La valutazione ortopedica

La valutazione del chirurgo ortopedico toccherà alcuni aspetti. Vediamo quali sono:

Storia medica
Il chirurgo ortopedico raccoglierà informazioni sulla tua salute generale e ti porrà alcune domande riguardanti l'entità del dolore all'anca e come questo influenza la tua capacità di svolgere le attività quotidiane.

L'esame fisico
Questo tipo di esame ti aiuterà a valutare la mobilità dell'anca, la sua forza e l'allineamento dell’articolazione.

Raggi X
Queste immagini aiuteranno a determinare l'entità del danno e l’eventuale deformità dell’anca.

Altri test
Occasionalmente ci sarà bisogno di effettuare altri test, come la risonanza magnetica (RMN), necessari per determinare la condizione dell'osso e dei tessuti molli dell'anca.

Radiografia anca normale

A sinistra la radiografia di un'anca normale,
in cui lo spazio tra la palla e la presa indica una cartilagine sana.
A destra, invece,
la radiografia di un'anca artrosica che mostra
una grave perdita dello spazio articolare.

Radiografia anca affetta da artrosi

Questa radiografia mostra un grande sperone osseo che si è sviluppato sulla palla di un’anca affetta da artrosi.

Chi sono i “candidati” all’intervento di protesi dell’anca

Non esistono limiti di età e di peso oltre i quali non puoi sottoporti a un intervento di protesi totale dell'anca. Le raccomandazioni, invece, riguardano il dolore e il livello di disabilità raggiunto a causa della coxartrosi.

Quando è raccomandata la chirurgia e la protesi all'anca?

La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a un intervento di protesi totale dell'anca ha tra i 50 anni e gli 80 anni d’età. Tuttavia, la situazione clinica va sempre valutata individualmente. Per cui, tra i pazienti possono figurare sia il giovane adolescente affetto da artrite giovanile che l’anziano con coxartrosi degenerativa.

Coxartrosi bilaterale Impianto di una protesi di anca destra con tecnica mini invasiva

Rx che mostra una coxartrosi
bilaterale maggiore a destra

Rx che mostra l'impianto di una protesi di anca destra con tecnica mini invasiva

Quando è raccomandata la chirurgia

Ci sono diversi motivi per cui il medico può raccomandare un intervento chirurgico per la sostituzione dell'anca:

Cosa faccio prima di optare per l'intervento chirurgico di protesi anca

Al momento della visita valuterò con te e i tuoi familiari se la sostituzione protesica dell'anca è il metodo migliore per alleviare il dolore e migliorare la tua mobilità. E se altre opzioni di trattamento, come l’assunzione di farmaci e la terapia fisica, possono essere presi in considerazione.

Inoltre, ti spiegherò i rischi potenziali e le eventuali complicanze dell’intervento chirurgico, comprese quelle che si possono verificare nel tempo.

In questa fase, poi, ti incoraggerò a pormi qualsiasi tipo di domanda. Perché più sarai consapevole e meglio potrai gestire i cambiamenti che l’intervento chirurgico all'anca porterà nella tua vita.

Aspettative dopo l'intervento

La maggior parte delle persone che si sottopongono a un intervento chirurgico di sostituzione dell'anca registrano una drastica riduzione del dolore e un significativo miglioramento della capacità di svolgere le attività più comuni.

Con la normale attività quotidiana, tuttavia, il materiale tra la testa e l’inserto del cotile di ogni impianto di protesi d'anca comincerà lentamente a usurarsi. L’attività eccessiva o il sovrappeso possono accelerare questo normale processo di usura e rendere necessario un intervento di sostituzione delle parti usurate. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi sconsigliano attività come la corsa, il jogging, saltare o altri sport ad alto impatto.

Le attività sportive da poter effettuare con un impianto di protesi totale dell'anca comprendono: passeggiate illimitate, nuoto, golf, guida, trekking, mountain bike, danza e altri sport a basso impatto.

Con gli opportuni accorgimenti nelle attività svolte, una protesi d'anca potrà durare molti anni.

Come prepararti all'intervento chirurgico

Valutazione medica
Una volta deciso l’intervento chirurgico di sostituzione dell'anca, ti chiederò di fare alcuni esami preliminari. Questi sono necessari per assicurarmi che tu sia nelle condizioni fisiche per sottoporti a un intervento chirurgico e completare, successivamente, il processo di recupero. Molti pazienti con patologie croniche, come le malattie cardiache, possono necessitare di una valutazione specialistica (ad esempio quella di un cardiologo) prima dell’intervento.

Accertamenti pre-operatori
Tra gli accertamenti necessari in previsione dell'intervento chirurgico ci sono gli esami del sangue, l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia del torace e delle anche. A discrezione mia o dell’anestesista, poi, potrò prescriverti ulteriori esami, come un ecodoppler degli arti inferiori e/o una visita cardiologica.

Pianificazione dell’assistenza post-operatoria
Anche se sarai in grado di camminare con le stampelle appena dopo l'intervento chirurgico, avrai comunque bisogno di aiuto per diverse settimane in attività come cucinare, fare shopping, farti il bagno o vestirti.

Se vivi da solo, bisognerà prendere accordi preventivi con qualcuno che ti assisterà a casa. Non è consigliato, ma in casi eccezionali si potrà organizzare un breve soggiorno presso una struttura di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico.

L'intervento di protesi dell'anca

Il ricovero presso il reparto di chirurgia protesica avverrà il giorno prima della data prevista per l'intervento.

Anestesia
L’anestesista valuterà qual è la miglior anestesia per il tuo caso. Di solito l’anestesia è spinale: in pratica viene fatto un blocco alla schiena, tramite il quale perderai la sensibilità delle gambe per qualche ora.

Procedura
L’intervento di protesi dell’anca sarà pianificato attraverso un strategia prima di iniziare (il planning pre-operatorio) e con l’aiuto di un programma computerizzato si stabilirà in anticipo:

Planning pre-operatorio

Planning pre-operatorio. Vengono calcolati una serie di parametri tra cui la dimensione della protesi, l’eventuale allungamento o accorciamento da effettuare sull’arto. I valori ottenuti dal planning servono da target durante l’intervento per un intervento estremamente preciso ed accurato

Protesi totale mini invasiva: prima dell'intervento

Protesi totale mini invasiva: dopo l'intervento

Raggi X prima e dopo l’intervento di protesi totale mini invasiva di anca. In questo caso, sono stati utilizzati componenti non cementati

La durata dell’intervento chirurgico di solito varia tra i 45 e i 60 minuti. A fine intervento verrai trasferito nella cosiddetta “recovery room”, una stanza in cui sarai monitorato nelle prime ore e nella quale verrà eseguita la radiografia post-operatoria che confermerà la riuscita dell’intervento. Dopo alcune ore, e in seguito al completo risveglio, verrai trasferito nella tua camera di degenza.

Soggiorno presso l'ospedale
La tua permanenza in ospedale sarà variabile. Se sei stato informato e hai accettato il protocollo “fast track” sarai dimesso di solito al quarto giorno post-operatorio e proseguirai la riabilitazione a casa. Se, invece, seguirai il protocollo classico rimarrai in ospedale per un periodo variabile tra i 12 e i 15 giorni, in modo da effettuare la prima parte della riabilitazione da ricoverato. Dopo questo periodo, sarai dimesso e continuerai la riabilitazione direttamente a casa.

Gestione del dolore
La gestione del dolore post-operatorio è ottimale perché gestita dall’anestesista, dal chirurgo e, successivamente, dal fisiatra. Sentire un po’ di dolore dopo l’operazione è normale, ma questo sarà tollerabile e ti permetterà di seguire il programma di fisioterapia studiato per te dalla nostra equipe.

Fisioterapia
La fisioterapia in genere inizia dopo 4-6 ore dall’intervento: un fisioterapista verrà da te e, a seconda del protocollo adottato e dell’intervento eseguito, ti farà effettuare i primi movimenti con la tua nuova anca. In alcuni casi sarà possibile già fare i primi passi con l’ausilio delle stampelle.

Interventi di protesi all'anca - Fisioterapia

Il programma proseguirà, poi, nei giorni successivi con esercizi specifici che il nostro team di fisioterapisti ti farà fare, anche con sessioni di allenamento presso la nostra palestra.

La riabilitazione a domicilio
Il successo del tuo intervento dipenderà in larga misura da come seguirai le istruzioni che ti darò riguardo l'assistenza domiciliare durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico.

Attività

Protesi all'anca - Rieducazione a domicilio

La fisioterapia è una parte fondamentale del programma di rieducazione a domicilio, soprattutto durante le prime settimane. Seguendo le corrette indicazioni, sarai in grado di riprendere le normali (e leggere) attività quotidiane nelle prime 2-4 settimane.

Protesi anca: la tecnica mini invasiva

Fin qui ti ho spiegato come avviene un intervento di protesi totale all’anca e quali sono le fasi da seguire per riprendere in poche settimane le tue normali attività. Ora, invece, ti spiegherò cos’è e quali sono i vantaggi della protesi mini invasiva dell’anca.

Attualmente, nella quasi totalità dei casi, applico la tecnica mini invasiva per impiantare una protesi totale dell’anca. L’obiettivo è quello di ridurre:

Caratteristiche dell'approccio chirurgico mini invasivo

Per la protesi dell’anca mini invasiva, la procedura chirurgica è simile a quella standard. Tuttavia l’incisione cutanea è più piccola, e vengono sezionati meno tessuti e parti ossee. Verrà conservata buona parte del collo femorale e la protesi d’anca impiantata avrà uno stelo più piccolo. Al termine dell’intervento, i tessuti sezionati saranno correttamente richiusi e riparati. Questi accorgimenti favoriscono la guarigione e riducono fortemente i rischi di lussazione.

grave coxartrosi destra con valgismo del collo del femore. La protesi riproduce l’anatomia del lato contro laterale (sano) grave coxartrosi destra con valgismo del collo del femore. La protesi riproduce l’anatomia del lato contro laterale (sano)

Grave coxartrosi destra con valgismo del collo del femore. La protesi riproduce l’anatomia del lato contro laterale (sano)

Protesi anca mini invasiva: quando è indicata?

Attualmente applico la tecnica mini invasiva alla quasi totalità dei miei pazienti. Sono meno adatti a questo tipo di intervento (ma ciò non li esclude automaticamente) i soggetti obesi, i pazienti che hanno già subìto altri interventi all’anca e coloro che soffrono di gravi problemi di salute.

Che tipi di protesi si usano nella tecnica mini invasiva

La caratteristica principale dell’approccio mini invasivo è che si salvaguardia gran parte dei tessuti. Questo tipo d’impianto, quindi, sarà a conservazione del collo femorale, da cui viene asportata solo la testa del femore.

Questo tipo di approccio, insieme all’esperienza del chirurgo ortopedico, porta dei vantaggi per il paziente un tempo inimmaginabili. Anche se non è la regola, capita che alcune persone da me operate siano in grado di camminare senza stampelle dopo 3-4 giorni dall’intervento.

Intervento di protesi di anca bilaterale in contemporanea

Quando applico la tecnica mini invasiva, è possibile effettuare un intervento a entrambe le anche contemporaneamente. Questa procedura è possibile anche grazie alla minore invasività di questo approccio e a una ridotta durata dell’intervento chirurgico.

Eseguendo l’intervento bilateralmente si avrà il vantaggio di affrontare tutto il percorso riabilitativo una volta sola, con un notevole risparmio di tempo.

Il recupero i primi giorni sarà leggermente più lento rispetto all’intervento singolo, ma poi scorrerà tranquillo e rapido.

Radiografia pre e post operatoria di una protesi bilaterale mini invasiva di anca eseguita in contemporanea Radiografia pre e post operatoria di una protesi bilaterale mini invasiva di anca eseguita in contemporanea

Radiografia pre e post operatoria di una protesi bilaterale mini invasiva di anca eseguita in contemporanea

I miglioramenti della tecnica chirurgica: la tecnica "femur first"

Quando impianto una protesi totale dell’anca (protesi anca mini invasiva, protesi standard o intervento di revisione) applico sempre la tecnica cosiddetta “femur first”.

Questa tecnica è stata messa a punto con l’unico scopo di migliorare l’impianto della protesi. Ma, soprattutto, per ridurre le dimensioni della stessa e calcolare con precisione la lunghezza finale dell’arto operato (che chiaramente il paziente vorrà uguale all’altro arto inferiore). Inoltre, tale tecnica migliora la precisione finale dell’angolo di “lavoro” tra la parte femorale e quella acetabolare, rendendola il più possibile anatomica.

Come suggerisce l’espressione “femur first”, la prima parte dell’intervento sarà a carico del femore. Soltanto in un secondo momento si lavorerà sull’acetabolo. Conoscere le dimensioni della componente femorale e il suo orientamento, così, mi permetterà di stabilire quale sarà la protesi definitiva e la lunghezza finale dell’arto operato, soprattutto rispetto al contro laterale.

Con questa tecnica, in base alle mie statistiche, le differenze di lunghezza di un arto rispetto all’altro sono nel 95% trascurabili, riuscendo a rendere le due gambe praticamente uguali.

Possibili complicanze della chirurgia

L’intervento di protesi dell’anca, effettuato sia con tecnica mini invasiva che con il metodo standard, è considerato sicuro. Tuttavia, sono possibili alcune complicanze, seppure in rari casi. Questi rischi di solito aumentano se il paziente ha delle patologie pregresse che complicano il quadro clinico generale. Le complicanze mediche (infarto, embolia, ictus cerebrale) sono davvero molto rare.

Infezione post chirurgica

L'infezione è una delle complicanze più temute. Nonostante gli antibiotici somministrati, una percentuale variabile tra lo 0,5% e l’1% degli interventi può andare incontro a complicazioni infettive.

L’infezione nei casi migliori è solo superficiale e/o della ferita chirurgica ed è risolvibile assumendo antibiotici per qualche giorno.

In casi rarissimi, infine, l’infezione si sviluppa sulla protesi. Tale possibilità può verificarsi subito, nei giorni/settimane successivi all’intervento ma anche a distanza di anni a causa di batteri portati in sede dal circolo sanguigno. In questi casi sarà obbligatoria la rimozione della protesi.

Differente lunghezza delle gambe

A volte, dopo l’intervento di protesi dell'anca, si ha la sensazione che l’arto operato sia più lungo. Questo molto spesso è vero, perché con l’artrosi e il consumo della cartilagine si sono persi alcuni millimetri di lunghezza dell’arto. Con l’intervento si cercherà di ristabilire la lunghezza originaria della gamba, mentre una eventuale sensazione di gamba più lunga sparirà nel giro di poche settimane.

Lussazione

La lussazione è dovuta alla perdita di contatto tra le superfici protesiche, con la dislocazione nei tessuti della testina femorale. È un evento molto raro ma possibile, soprattutto nei primi mesi quando i tessuti attorno alla protesi sono in fase di guarigione. Ci sono degli accorgimenti per evitare la lussazione della protesi (ad esempio non ruotare verso l’interno la gamba e non fletterla oltre i 90 gradi) che ti saranno spiegati dal fisioterapista durante la riabilitazione.

Impianto protesi anca: lussazione

Lussazione dell'impianto di protesi dell'anca

Mobilizzazione della protesi

Nel corso degli anni, la protesi dell'anca può allentarsi o usurarsi. Se la protesi non è più stabile nell’osso si parla di mobilizzazione. Ciò può avvenire per diversi motivi, compreso un assottigliamento dell’osso chiamato osteolisi. La mobilizzazione della protesi, soprattutto se non trattata, può portare a un’ulteriore usura dell’osso con grave riduzione della capacità di camminare. In questi casi è sempre consigliato un intervento chirurgico di revisione.

Revisione protesi dell'anca Revisione protesi dell'anca

Protesi anca destra con mobilizzazione
del cotile e rottura della vite nel bacino

Mobilizzazione risolta con l’impianto
di un doppio cotile e viti

Altre complicazioni

Altre complicazioni, rare ma comunque possibili, comprendono le lesioni nervose e dei vasi sanguigni, le fratture ossee e le rigidità articolari post-operatorie. In un limitato numero di pazienti, poi, il dolore per cui ci si è operati può in parte persistere per qualche tempo.

È molto importante evitare le attività in cui si può teoricamente cadere, poiché questo potrebbe portare alla lussazione della protesi o alla mobilizzazione e/o frattura ossea, con conseguente necessità di un nuovo intervento chirurgico.

 

Spero, attraverso questa pagina, di averti fatto comprendere i vantaggi della mini invasività nella protesi totale dell’anca. Non ti resta che contattarmi per fissare un incontro e capire se è possibile panificare un intervento chirurgico per risolvere il tuo problema all’anca.

 

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