Chirurgia protesica del ginocchio

Dott. Michele Massaro

Medico specialista in Ortopedia e Traumatologia

Direttore dell'unità di Ortopedia Protesica Robotica Avanzata Mininvasiva presso:

- Istituto Ortopedico Galeazzi (Milano)
- Policlinico San Pietro (Bergamo)

Artrosi al ginocchio: gonartrosi

Questa sulla gonartrosi è una pagina nella quale non potrò fare a meno di usare dei termini medici. Tranquillo, cercherò di semplificare il più possibile ogni concetto, cercando di renderlo comprensibile anche ai non addetti ai lavori. È importante che tu legga a fondo questa pagina, per avere una panoramica sintetica ma completa sull’artrosi al ginocchio, patologia che in molti casi costringe il paziente a impiantare una protesi.

L’artrosi è una malattia molto diffusa che colpisce vari tipi di articolazioni del corpo umano. L’artrosi del ginocchio (detta, appunto, gonartrosi) è forse la più comune. La gonartrosi è spesso all’origine di forti dolori e di un’importante limitazione funzionale del ginocchio, a volte ben prima che si manifestino dei segni radiologici. Il principale meccanismo che porta all’artrosi è la degradazione della cartilagine, con conseguente iperattività dell'osso sub condrale (l’osso situato subito al di sotto della cartilagine) e produzione di osteofiti.

Cosa avviene quando c'è l'artrosi al ginocchio

Che succede in un ginocchio colpito da artrosi? Ci sono dei fenomeni meccanici e biologici che possono alterare il delicato equilibrio tra la sintesi e la degradazione della cartilagine e dell'osso sub condrale in un ginocchio normale. Quando l’equilibrio viene alterato a favore della degradazione, si avrà il progressivo consumo della cartilagine.

A volte in questo processo è coinvolta anche la membrana sinoviale, la quale si attiva producendo mediatori che stimolano i condrociti e modificano direttamente la matrice extracellulare. Anche l'osso sub condrale può partecipare alla degradazione tramite la secrezione di enzimi proteolitici.

Radiografia bilaterale che mostra un ginocchio destro normale
ed un ginocchio sinistro con grave gonartrosi tricompartimentale

Quando insorge l’artrosi si prova dolore, ma la cartilagine non ha recettori del dolore. L'origine del dolore nella gonartrosi sembra provenire dai recettori che si trovano a livello dell’osso sub condrale (la porzione ossea al di sotto della cartilagine, che viene sollecitata direttamente mancando la cartilagine stessa). Detto in altre parole, quando inizi a sentire dolore all’anca o al ginocchio l’artrosi è già arrivata a un livello avanzato.

Tra le cause del dolore al ginocchio colpito da artrosi, poi, ci sono anche l’infiammazione della membrana sinoviale, le lesioni meniscali e i danni periostali

Chi e come colpisce la gonartrosi

Se anche tu soffri di artrosi al ginocchio, sappi che purtroppo non sei l’unica persona ad avere questa patologia. L’incidenza della gonartrosi nella popolazione aumenta con l’aumentare dell’età, con un picco tra i 70 e i 79 anni. Prima di capire come l’artrosi può attaccare il tuo ginocchio, vediamo come è fatta questa importante articolazione del corpo umano.

Il ginocchio è composto da tre compartimenti

il compartimento femoro-tibiale mediale (la zona interna del ginocchio):

Radiografia che mostra un’artrosi selettiva del comparto mediale del ginocchio

il compartimento femoro-tibiale laterale (la parte esterna dell’articolazione):

Gonartrosi femoro-tibiale laterale, con evidente deviazione in valgo dell’asse del ginocchio

il compartimento femoro-rotuleo (la zona, appunto, tra il femore e la rotula):

Gonartrosi femoro-rotulea in fase avanzata

L’artrosi può colpire inizialmente solo uno dei tre compartimenti; se non curata, tuttavia, può estendersi alle restanti zone del ginocchio. L’incidenza dell’artrosi sui tre compartimenti è variabile:

il compartimento femoro-rotuleo è interessato nell’88% dei casi;
quello femoro-tibiale mediale nel 67% dei casi;
il compartimento femoro-tibiale laterale viene coinvolto nel 16% dei casi.

Questo tipo di patologia, infine, risulta essere bilaterale nei due terzi dei casi di gonartrosi.

I fattori di rischio dell'artrosi al ginocchio

Lo sviluppo della gonartrosi è favorita sia da fattori meccanici locali che da fattori sistemici.

Fattori sistemici

La prevalenza e l'incidenza dell’artrosi aumenta con l'età ed è maggiore tra le donne che hanno superato i 50 anni. Diversi studi hanno dimostrato l'influenza dei fattori genetici nell'insorgenza della gonartrosi. Anche la terapia sostitutiva con estrogeni è coinvolta nel ridurre il rischio di artrosi del ginocchio. Il ruolo del fumo nella predisposizione dell’artrosi, invece, rimane al momento poco chiaro.

Fattori biomeccanici locali

Le lesioni articolari, in particolare quelle dei legamenti crociati, le rotture meniscali, il lavorare in posizione accovacciata e le professioni che comportano grossi carichi sulle ginocchia spesso provocano gonartrosi.

Le attività sportive aumentano il rischio di lesioni articolari a causa delle continue sollecitazioni e dell’uso ripetitivo dell’articolazione. Gli sport più incriminanti sono quelli di squadra e da combattimento.

Anche l’obesità è uno dei fattori più importanti per la comparsa e la progressione radiologica della gonartrosi. Questo è stato dimostrato da un recente studio in cui l'indice di massa corporea (BMI) è stato direttamente e fortemente associato all’artrosi del ginocchio. L'obesità agisce sia attraverso i grossi carichi che gravano sul ginocchio, ma anche tramite le anomalie metaboliche. Diverse sostanze sintetizzate dagli adipociti (leptina, adiponectina) sono, infatti, implicate nello sviluppo delle lesioni cartilaginee.

Le alterazioni dell’asse della gamba (ginocchio varo, ginocchio valgo, ginocchio flesso, recurvatum) possono favorire l'insorgenza della gonartrosi dovuta al sovraccarico di un comparto del ginocchio rispetto ad altri. Nel ginocchio varo, ad esempio, il sovraccarico si trova nel comparto mediale. Nel ginocchio valgo, invece, il sovraccarico è nel comparto laterale.

Le cause scatenanti della gonartrosi

Le cause che scatenano la gonartrosi sono principalmente di due tipi:

c’è la forma primitiva, in cui non si riconosce una causa scatenante specifica;
poi ci sono le forme secondarie, in cui l'alterazione parte da un elemento chiaro. Nel caso delle forme secondarie avremo:

La gonartrosi da condromalacia rotulea
Si verifica nei giovani adulti ed è caratterizzata clinicamente da una sindrome dolorosa femoro-rotulea. Dal punto di vista anatomico ci sono delle crepe localizzate sulla cartilagine, ed edema osseo. Spesso si associa a un malallineamento rotuleo.

L’osteocondrite dissecante
Si verifica quando c’è una necrosi ossea sub condrale (morte cellulare), probabilmente di origine ischemica (come l’osteonecrosi). Colpisce in particolare l'adolescente e, senza trattamento, la zona interessata dalla necrosi ossea si stacca, rilasciando un grande frammento osteocondrale nella cavità articolare che si comporta come un corpo estraneo intra-articolare.

L’osteonecrosi asettica primitiva del ginocchio
Di solito è colpito il condilo quindi si parla per lo più di necrosi del condilo femorale (NCF). In quasi tutti i casi il condilo interessato è quello mediale. La necrosi del piatto tibiale interno ed esterno, invece, è estremamente rara. L’osteonecrosi di solito si manifesta con un dolore meccanico al ginocchio, e con frequenti risvegli all'inizio dell'evoluzione. Il dolore è avvertito accanto al condilo femorale interno e peggiora in poco tempo. Le radiografie mostrano nelle fasi avanzate un appiattimento del condilo, legato a un collasso strutturale della zona necrotica.

Immagini rx e rmn di una necrosi del condilo femorale mediale

Altre forme secondarie
Come quelle conseguenti a fratture articolari (della rotula, della tibia o del condilo), a distorsioni gravi (soprattutto con lesione del legamento crociato anteriore non trattata) o a lesioni del menisco di tipo traumatico. Tra le forme secondarie abbiamo ancora:

deviazione anteriore del ginocchio;
deviazione sagittale del ginocchio;
disturbo femoro-rotuleo con lussazione ricorrente o sublussazione della rotula, anche se raro;
artrite settica, artrite microcristallina (condrocalcinosi, gotta), artrite infiammatoria, sinovite villo nodulare.

I vari tipi di artrosi al ginocchio

La gonartrosi, come avrai già capito, non è tutta uguale poiché può colpire i vari compartimenti che formano il ginocchio. Ecco alcune forme di artrosi al ginocchio:

1. Gonartrosi femoro-tibiale mediale (o interna)

È la forma decisamente più frequente: anche quando l’artrosi si estende agli altri compartimenti, o a tutto il ginocchio, il comparto interno è quello in cui spesso inizia la patologia. Tipico è in questo caso il ginocchio varo. Essendo la forma di gonartrosi più frequente, di seguito elenco i tipi di esami necessari (e anche quelli inutili!) per scoprirla.

Radiografia di un ginocchio destro che mostra un’artrosi selettiva del comparto mediale. Si può osservare ome la rima articolare interna sia completamente scomparsa

Valutazione in clinica

Segni funzionali
Il dolore è il sintomo principale, ma la sua intensità spesso non è correlata con la gravità radiologica dell’artrosi. Il dolore è avvertito al comparto interno ma spesso può irradiarsi a tutto il ginocchio. La sua intensità è misurata su una scala analogica visiva (VAS). Il dolore può irradiarsi alla superficie anteriore della gamba. Il paziente può segnalare episodi acuti in cui la sintomatologia diventa più importante, e a questa può associarsi lassità legamentosa o versamento articolare.

Esame in piedi
L’ispezione ricerca eventuali deviazioni assiali degli arti inferiori e deformità irriducibili come la flessione o il profilo genu recurvato. Inoltre, può essere presente posteriormente una cisti poplitea (cisti di Baker). Un semplice test della deambulazione può portare a un incremento del disturbo statico o zoppia. In genere, nella gonartrosi mediale il ginocchio è varo.

Esame da supini
Se c’è versamento, questo è apprezzabile con il ballottamento rotuleo. I movimenti di estensione e/o flessione sono dolorosi e/o limitati nella maggior parte dei casi, con dolore diffuso sull’interlinea mediale. L’esame clinico valuta anche l’eventuale atrofia del quadricipite (si farà la misura comparativa con il quadricipite controlaterale), la stabilità antero-posteriore, la presenza di lassità legamentosa, e include anche i test per la valutazione meniscale interna ed esterna.

Esami radiologici

La radiografia
È l’esame principe per la diagnosi della gonartrosi. Di solito le proiezioni radiografiche principali sono:

radiografia del ginocchio sotto carico (in piedi) in proiezione antero-posteriore e latero-laterale;
radiografia proiezione sec. Rosemberg;
radiografia assiale della rotula a 30°, 60° e 90° di flessione.

Può essere utile anche una radiografia totale degli arti inferiori in piedi per misurare la deviazione assiale dell’arto, in varo o in valgo. I segni cardinali radiologici della gonartrosi sono:

il restringimento dello spazio articolare;
l’addensamento del profilo osseo;
la presenza di osteofiti marginali (i cosiddetti “becchi ossei”) che l’organismo crea per “distribuire” il sovraccarico;
la presenza di geodi, aree di riassorbimento e debolezza ossea dovute al non uso della zona.

È importante, in una radiografia, monitorare la misurazione dell'altezza dello spazio articolare. L’altezza interna normale è di 49 mm negli uomini e 45 mm nelle donne, mentre esternamente è di 58 mm negli uomini e 48 mm nelle donne. Altre tecniche di imaging sono solitamente inutili, o al limite utili solo per escludere altre patologie.

Grave gonartrosi di tutti e tre i compartimenti del ginocchio

L’ecografia
Può essere utile per la diagnosi di una cisti poplitea, ma posso tranquillamente affermare che è un esame inutile se si sospetta una gonartrosi.

La risonanza magnetica nucleare(RMN)
Al contrario di quanto si possa pensare, NON è un esame fondamentale nella diagnosi della gonartrosi. A mio giudizio può essere utile in casi particolari, come ad esempio quando si sospetta una osteonecrosi (zona di morte cellulare). E risulta utile nella diagnosi delle parti molli (es. rottura del menisco, lesione legamentosa), oppure nella ricerca di fratture occulte. Inoltre, può rilevare lesioni cartilaginee profonde ed è utile nella valutazione qualitativa e volumetrica della cartilagine. Ma ripeto, per la diagnosi della gonartrosi è un esame totalmente inutile!

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)
Esame che ha indicazioni diverse, e sostanzialmente risulta inutile se si sospetta un’artrosi del ginocchio.

Artro TC (TAC con iniezione articolare di mezzo di contrasto)
È una tecnica invasiva che può a volte mostrare invisibili lesioni localizzate sulla superficie articolare soprattutto al compartimento femoro-rotuleo. A causa della sua invasività, però, non è sostanzialmente mai utilizzata.

Esami biologici

Attualmente non ci sono biomarker o valori ematici in grado di indicare una gonartrosi, quindi la biologia non è di interesse diagnostico. Di solito i valori ematici dell’infiammazione (come VES e PCR) possono risultare alterati, ma senza nessun significato specifico per il ginocchio.

2. Gonartrosi femoro-tibiale laterale

La gonartrosi femoro tibiale laterale si differenzia dalla forma mediale di cui ho appena parlato per essere decisamente più rara. In genere si manifesta con un ginocchio valgo e si associa più frequentemente a un’artrosi di tipo femoro-rotulea. Il dolore è localizzato nella porzione antero-laterale del ginocchio, ma può irradiarsi anche a tutto il ginocchio nelle fasi infiammatorie acute.

Radiografia che mostra un’artrosi selettiva
del comparto laterale che coinvolge entrambe le ginocchia

3. Gonartrosi femoro rotulea

È una forma frequente di gonartrosi, ma con un piccolo particolare: molto spesso non dà nessun dolore! Spesso, quindi, rimane silente e il paziente non avverte alcun fastidio. Le componenti interessate dal problema sono la rotula e la troclea, cioè quella porzione di femore su cui scorre la rotula durante il movimento.

Radiografia che mostra un’artrosi selettiva del comparto femoro rotuleo

Quando si manifesta provoca dolore anteriormente, ma spesso può coinvolgere anche i comparti laterale e mediale. Il dolore si manifesta soprattutto quando si fanno movimenti in flessione ed estensione del ginocchio. All'esame, il dolore è risvegliato dall'estensione totale della gamba con applicazione di una pressione sulla rotula, oppure sul ginocchio flesso. Infine, il paziente prova dolore alla palpazione delle sfaccettature della rotula.

Il trattamento della gonartrosi

Ti ringrazio per aver avuto la pazienza di leggere la prima parte di questa pagina dedicata alla gonartrosi. Ora, invece, parlerò di come curarla attraverso i vari trattamenti a disposizione dell’ortopedico. Infine, ti spiegherò nel dettaglio il mio approccio mini invasivo per la protesi del ginocchio.

Diciamo subito che la gestione ottimale della gonartrosi è basata su una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici. Il trattamento dell'artrosi del ginocchio dovrebbe essere personalizzata per:

fattori di rischio delle ginocchia (obesità, fattori meccanici e attività fisica media);
fattori di rischio generali (età, condizioni associate e politerapia);
il livello di dolore e disabilità;
la presenza o l'assenza di infiammazione locale;
la posizione e il grado di danno strutturale.

Trattamento non farmacologico

Il trattamento non farmacologico dell'artrosi del ginocchio dovrebbe includere:

l'educazione del paziente sulla malattia e la sua evoluzione;
l'esercizio fisico regolare per mantenere la gamma di movimento e la resistenza muscolare;
l'uso di ausili tecnici (bastone o stampella);
la riduzione del peso eccessivo.

Trattamenti farmacologici

In molti casi i farmaci possono limitare i danni della gonartrosi e ridurre il fastidioso dolore al ginocchio. Ecco i principali trattamenti farmacologici a disposizione dell’ortopedico:

Il paracetamolo è il primo analgesico da usare nel trattamento della gonartrosi, e si può continuare nel lungo termine se risulta efficace;
Le applicazioni topiche (locali) di FANS (anti imfiammatori non steroidei) sono utili e sicure nelle forme iniziali di artrosi, e impediscono gli effetti negativi sistemici dei FANS;
L’uso di FANS per via sistemica (per via orale o iniettiva) è indicato nei pazienti che non rispondono al paracetamolo. Gli analgesici oppiacei, con o senza il paracetamolo, sono utili come alternativa nei pazienti in cui i FANS, inclusi gli inibitori specifici della COX-2, risultino inefficaci o scarsamente tollerati;
I condroprotettori (glucosamina solfato, condroitin solfato, diacereina e acido ialuronico) hanno un effetto sintomatico e possono agire sulla struttura cartilaginea. Hanno un’azione antinfiammatoria provata e la loro azione porta a un minor uso di FANS. Sono abbastanza tollerati dai pazienti e non producono fastidi durante la digestione;
La viscosupplementazione eseguita attraverso iniezioni intrarticolari di acido ialuronico ha attualmente un ruolo riconosciuto nel trattamento dell'osteoartrosi del ginocchio. La viscosupplementazione nell'artrosi del ginocchio è indicata in caso di fallimento del trattamento medico convenzionale. L'efficacia è tanto maggiore quanto minore è il livello dell’artrosi;
L’infiltrazione locale di corticosteroidi (mischiati eventualmente a un anestetico) è indicata nei casi di gonalgia acuta, soprattutto se è accompagnata da versamento.

Chirurgia della gonartrosi

Se le cure appena elencate non sortiscono l’effetto desiderato, è il caso di prendere in considerazione l’operazione chirurgica. Quando parlo di chirurgia, mi riferisco a un intervento di sostituzione protesica, grazie al quale la parte danneggiata sarà sostituita da una protesi in metallo che lavorerà al posto della cartilagine usurata.

Se la protesi ricopre uno solo dei comparti del ginocchio, allora parleremo di protesi monocompartimentale. Se, invece, riveste due comparti del ginocchio significa che si sono utilizzate due protesi monocompartimentali.

Quando invece dobbiamo rivestire tutto il ginocchio, parleremo di protesi totale di ginocchio. In base alle condizioni cliniche del ginocchio e dell’integrità legamentosa, la protesi totale del ginocchio può essere impiantata conservando entrambi i legamenti crociati (anteriore e posteriore), oppure il solo legamento crociato posteriore. Nei casi più complicati, invece, non sarà salvato nessuno dei due legamenti.

Immagine radiografica di una protesi totale di ginocchio eseguita con tecnica mini invasiva

Immagine radiografica di una protesi monocompartimentale di ginocchio eseguita con tecnica mini invasiva

Ora che ne sai di più sulla gonartrosi, visita le altre pagine del mio sito. In particolare, scopri perché scegliere me per sottoporti a un intervento di protesi al ginocchio, o contattami direttamente!

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