Chirurgia protesica del ginocchio

Dott. Michele Massaro

Medico specialista in Ortopedia e Traumatologia - Bergamo - Milano

Protesi al ginocchio monocompartimentale

Protesi monocompartimentale di ginocchioRadiografia di una protesi monocompartimentale di ginocchio: le 2 componenti di metallo “rivestono” la zona dove vi era il danno cartilagineo, la restante componente cartilaginea e legamentosa del ginocchio rimane intatta.

Se ti è stato consigliato un intervento al ginocchio a causa dell’artrosi, è probabile che tu possa risolvere il tuo problema con una protesi al ginocchio monocompartimentale. Questo tipo di intervento si differenzia dalle operazioni tradizionali per la minore invasività a carico dell’articolazione e i tempi di recupero ridotti. La mia specializzazione riguarda proprio questo approccio chirurgico che ora ti illustrerò.

Perché è necessaria la protesi al ginocchio

Prima di parlare della protesi al ginocchio monocompartimentale, voglio brevemente spiegarti quali sono le cause che portano all’operazione chirurgica. Per fare ciò, è necessario parlare della gonartrosi, cioè dell’artrosi che colpisce il ginocchio.

L’artrosi è il logoramento precoce delle superfici articolari e porta seri danni alla cartilagine del ginocchio. Quando i trattamenti conservativi e le terapie non sono più sufficienti, c’è la possibilità di intervenire chirurgicamente con la sostituzione dell’articolazione. In questo caso la sostituzione può essere totale o parziale, a seconda dell'entità del danno articolare.

Per queste due soluzioni chirurgiche sono utilizzate altrettante tecniche che garantiscono alte percentuali di successo.

La sostituzione parziale del ginocchio è un trattamento chirurgico che interviene rivestendo solo la parte danneggiata del ginocchio, lasciando intatti i legamenti e gran parte della cartilagine dell’articolazione.

La protesi monocompartimentale del ginocchio è migliorata nei decenni grazie all’uso di materiali di qualità. Negli ultimi 15 anni, poi, il suo utilizzo ha registrato un deciso incremento. Oggi la protesi monocompartimentale del ginocchio può essere vista come una procedura sicura, affidabile e in grado di garantire un successo a lungo termine.

I vantaggi della protesi parziale del ginocchio

La protesi parziale del ginocchio offre molti vantaggi tra cui:

Radiografie in 2 proiezioni di una protesi monocompartimentale mediale di ginocchio e protesi impiantata

A sinistra radiografie in 2 proiezioni di una protesi monocompartimentale mediale di ginocchio. A destra, la foto della protesi impiantata

Storia della protesi monocompartimentale di ginocchio

I primi casi di protesi monocompartimentale al ginocchio risalgono alla fine degli anni ‘60, quando gli ortopedici Macintosh e McKeever fecero i primi interventi di posizionamento di un disco protesico sul piatto tibiale danneggiato.

Nei primi anni ‘70 i chirurghi Gunston e Marmor introdussero autonomamente la protesi monocompartimentale del ginocchio cementata. Gunston applicò un semicerchio di acciaio inossidabile sul femore e una pista di polietilene ad alto peso molecolare sulla tibia.

Ma questi erano i primi tentativi di quella che poi sarebbe diventata una vera e propria rivoluzione nella chirurgia protesica del ginocchio. Allora i tassi di fallimento a distanza erano molto alti, compresi tra il 20 e il 35%. A tal proposito fu pubblicato uno studio scientifico in cui risultò un tasso di revisione della protesi monocompartimentale del 28%.

Di conseguenza, negli anni ‘80 l’intervento di protesi monocompartimentale del ginocchio era ormai in disuso. Tuttavia, dopo aver compreso molti degli errori commessi nei primi impianti, i chirurghi sono stati in grado di ridurre il rischio che il dolore nel comparto sano causasse un fallimento precoce.

Con la pubblicazione di numerosi studi alla fine degli anni ’90, in cui si segnalavano percentuali di sopravvivenza della protesi a 10 anni superiori al 93%, si è assistiti nuovamente ad un aumento di interesse verso la protesi monocompartimentale del ginocchio.

Gli ultimi anni hanno registrato una nuova diffusione della protesi monocompartimentale, grazie anche alla via di accesso pararotulea che permette di ridurre i giorni di ricovero in ospedale ed eventuali complicazioni.

Cosa devi sapere prima di ricorrere alla protesi parziale del ginocchio

La degenerazione artrosica del ginocchio può verificarsi in qualsiasi dei tre comparti che compongono l'articolazione del ginocchio. Due dei tre compartimenti del ginocchio sono formati dalla parte inferiore del femore e da quella superiore della tibia. Il terzo compartimento del ginocchio (quello femoro-rotuleo), inoltre, è formato dalla rotula e dalla parte anteriore del femore chiamata troclea.

Il compartimento mediale è il punto del ginocchio più esposto all’artrosi. Più basse, invece, sono le percentuali di rischio di sviluppare gonartrosi a carico dei comparti laterale e femoro-rotuleo.

La selezione del paziente è importante in questo tipo di chirurgia, perché un’indicazione sbagliata porterà inevitabilmente a un risultato insoddisfacente.

La regola cardine per poter impiantare una protesi monocompartimentale è questa: l’artrosi deve essere limitata a uno solo dei tre compartimenti del ginocchio.

Se l’artrosi è a carico del comparto mediale del ginocchio (artrosi femoro-tibiale mediale) si potrà impiantare una protesi monocompartimentale mediale.

protesi monocompartimentale di ginocchio del comparto mediale

Protesi monocompartimentale di ginocchio del comparto mediale.

Nel caso in cui la gonartrosi abbia colpito il comparto laterale del ginocchio (artrosi femoro-tibiale laterale) si potrà impiantare una protesi monocompartimentale laterale.

protesi monocompartimentale di ginocchio del comparto laterale

Protesi monocompartimentale di ginocchio del comparto laterale.

Infine, se l’artrosi interessa il comparto femoro-rotuleo si impianterà una protesi monocompartimentale femoro-rotulea.

Protesi monocompartimentale femoro rotulea Protesi monocompartimentale femoro rotulea Protesi monocompartimentale femoro rotulea

Protesi monocompartimentale femoro rotulea nelle tre proiezioni: anteroposteriore, laterale, assiale

I legamenti crociati del ginocchio devono essere presenti e validi. L’assenza del crociato anteriore è una controindicazione, così come l’assenza del legamento crociato posteriore e la lesione meniscale di uno dei comparti non interessati dall’artrosi.

Nei soggetti giovani però (fino ai 60 anni d’età) un’eventuale lesione del legamento crociato anteriore non sarà una controindicazione assoluta, poiché si può seguire una procedura combinata di protesi monocompartimentale con simultanea ricostruzione del legamento crociato anteriore.

L'operazione è indicata anche per i pazienti con osteonecrosi del condilo femorale.

Il malallineamento dell'arto dovrebbe essere correggibile passivamente. Questo è di solito possibile nei pazienti con un varismo inferiore a 20 gradi o con deformità in valgo minore di 20 gradi.

La deformità del ginocchio dovrebbe essere solo lieve: una contrattura in flessione dovrebbe essere inferiore a 15 gradi.

Impianto bi-monocompartimentale

In casi particolari è possibile anche impiantare contemporaneamente due protesi monocompartimentali nel ginocchio, per sostituire due dei tre compartimenti del ginocchio danneggiati dall’artrosi. In questo caso parleremo di protesi bi-monocompartimentale.

Impianto bi-monocompartimentale

Esempio di impianto bi-monocompartimentale. Protesi monocompartimentale mediale associata ad una protesi femoro-rotulea

Controindicazioni

Ci sono alcune controindicazioni riguardanti l’impianto di una protesi monocompartimentale del ginocchio. Ad alcune categorie di pazienti sconsiglio di sottoporsi a questo tipo di intervento, in particolare:

La protesi monocompartimentale al ginocchio, infine, è sconsigliata nei soggetti giovani che svolgono attività fisica ad alto livello (agonistica), ai soggetti grandi obesi (body mass index superiore a 40) e a coloro che soffrono di condrocalcinosi e artropatia cristallina.

Aspettativa nei pazienti più giovani

Poiché i pazienti più giovani tendono a essere maggiormente attivi rispetto agli individui più anziani, spesso si pensa che questo sia un limite per il pericolo di sovraccarico e il consumo della protesi. In realtà, in considerazione della sua mini invasività rapportata alla giovane età e all’aspettativa di vita, la protesi monocompartimentale è l’intervento ideale per il paziente giovane, essendo possibile ritornare a condurre quasi totalmente una vita normale.

Il fattore obesità

Alcune difficoltà tecniche e un lieve aumento del rischio di complicanze sono associate ai pazienti obesi. Tuttavia, l'obesità non è considerata una particolare controindicazione per la protesi del ginocchio monocompartimentale. Inoltre, non c’è neanche una diretta correlazione tra l’obesità e l’usura della protesi. E’ sconsigliata, anche per le difficoltà incontrate in questo tipo di pazienti, nel grande obeso (BMI>40).

Confronto tra protesi parziale e totale al ginocchio

Come ho accennato poco fa, alla fine degli anni ’80 la protesi monocompartimentale del ginocchio perse molta popolarità a causa della scelta di pazienti non idonei, alla tecnica chirurgica non ancora sviluppata e all'usura precoce della protesi stessa. Con il miglioramento dei materiali e delle tecniche chirurgiche, tuttavia, oggi i risultati a lungo termine sono paragonabili se non superiori a quelli ottenuti con la protesi totale del ginocchio.

Addirittura la protesi monocompartimentale del ginocchio assicura risultati migliori rispetto alle tecniche tradizionali, poiché garantisce una migliore funzionalità del ginocchio. La protesi monocompartimentale del ginocchio è sinonimo di minor dolore, maggiore stabilità e migliore capacità di salire le scale.

Protesi monocompartimentale di ginocchio Protesi totale di ginocchio

Immagini radiografiche di una protesi monocompartimentale (a sinistra) e di una protesi totale(a destra) di ginocchio. Si evince che la protesi totale, per quanto ben eseguita, si nettamente più demolitiva della protesi monocompartimentale.

Possibilità di essere sottoposti a un intervento di protesi monocompartimentale

Nella mia casistica la percentuale di impianti di protesi monocompartimentale è di circa il 70%, mentre il 30% corrisponde a impianti di protesi totali. Quindi se ti stai chiedendo se la protesi monocompartimentale fa il caso tuo, sappi che rivolgendoti a me avrai il 70% di possibilità che io possa impiantarne una nel tuo ginocchio.

Controllo post operatorio protesi compartimentale

Controllo post operatorio di una protesi monocompartimentale mediale di ginocchio

Approccio mini invasivo

Oggi agli indubbi vantaggi della protesi monocompartimentale, se ne aggiunge un altro dovuto all’approccio mini invasivo che adotto in gran parte dei miei interventi.

Cosa avviene con la tecnica classica
Adottando un approccio standard la protesi monocompartimentale del ginocchio viene impiantata attraverso una tecnica che prevede l’incisione del muscolo quadricipite, la momentanea dislocazione della rotula e la violazione del canale midollare. Adottando la tecnica mini invasiva, per fortuna, non è più così.

Diverso accesso al ginocchio

Tecniche mini invasiveA sinistra dove vengono effettuati gli accessi sub mini vastus e mini mid vastus

Mentre la tecnica classica prevede l’incisione longitudinale centrata sulla rotula di circa 20 cm e la sezione del tendine del quadricipite, con la tecnica mini invasiva l'incisione viene praticata in sede pararotulea mediale. Ciò vuol dire che provoca meno danni all’apparato estensore, poiché la rotula non è dislocata e la sacca sinoviale sovrarotulea rimane intatta. Inoltre, non si incide il quadricipite ma si usa la tecnica “sub mini vastus”, cioè si evita di incidere il tendine e le fibre muscolari del quadricipite. Oppure si opta per la tecnica “mini-mid vastus”, cioè si divaricano delicatamente le fibre del vasto mediale.

È importante sapere che gran parte della forza del ginocchio viene dai muscoli del quadricipite. Quando questo gruppo muscolare e tendineo viene tagliato fuori, ad esempio con la tecnica tradizionale, la riparazione e il recupero possono richiedere una degenza ospedaliera più lunga e una riabilitazione più lenta e difficoltosa.

Durante l’intervento mini invasivo, infine, non ci sarà l’apertura e la violazione del canale midollare, né del femore né della tibia, come avviene con la tecnica tradizionale.

Nessun laccio emostatico
Durante l’intervento non viene usato il laccio emostatico per rendere esangue l’arto. Questo significa che l’arto non andrà in ischemia per mancanza di sangue e non avrà il classico effetto infiammatorio con liberazione massiva di radicali liberi post-riperfusione che si verifica nei giorni successivi all’intervento. Inoltre si avranno scarse perdite ematiche, che porteranno a un recupero più rapido e a un rischio bassissimo di ricorrere a trasfusioni.

Tempi dell’intervento e di recupero brevi
La durata dell’intervento è relativamente breve, compresa tra i 35 e i 50 minuti. Il follow-up dei pazienti operati ha dimostrato una riabilitazione più veloce, oltre che una degenza ospedaliera ridotta. Con un appropriato controllo del dolore, l’intervento chirurgico può tranquillamente essere fatto in regime ambulatoriale, con notevoli risparmi sui costi. Naturalmente la tecnica mini invasiva può essere utilizzata anche per la protesi monocompartimentale laterale e per la protesi femoro-rotulea.

Protesi monocompartimentale - tempi di recupero

Preparazione all’intervento

Se, in seguito a una mia accurata visita, decidessimo di optare per un intervento di protesi monocompartimentale del ginocchio, effettuerò un pre-ricovero in cui ti sottoporrai a tutti gli esami di preparazione, a una visita anestesiologica e a una valutazione di tutti i possibili problemi in vista dell’intervento.

Il giorno dell’operazione

Il ricovero avverrà il giorno prima o la mattina stessa dell’intervento. Dopo l’accettazione e le pratiche del ricovero, sarai portato in camera e sarai preparato per l’intervento. Se necessario, il ginocchio sarà rasato e potrai indossare un camice, dopo aver rimosso tutti i gioielli. In questa fase, poi, incontrerai anche l'anestesista. Quando arriverà il momento dell’intervento sarai accompagnato in barella in sala operatoria. La maggior parte dei pazienti non sono sedati fino al loro arrivo in sala operatoria.

Decorso post-operatorio

Dopo la sostituzione monocompartimentale del ginocchio, di solito sarai tenuto in osservazione nella cosiddetta “recovery room” per almeno due ore, mentre l'effetto dell’anestesia svanisce. Il ginocchio verrà bendato e su di esso potrà essere posizionato del ghiaccio.

Già nei primi momenti successivi all’intervento dovrai cercare di muovere i piedi e le caviglie per favorire la circolazione. La temperatura, la pressione sanguigna e il battito cardiaco saranno monitorati da un infermiere che, con l'assistenza del medico, deciderà quando sarai pronto a lasciare la recovery room. Sappi che la maggior parte dei pazienti rimane in ospedale al massimo per 3 notti. Probabilmente, in futuro, questa procedura sarà prevista come day hospital.

Cosa avviene dopo l’operazione

Se sarai risultato idoneo a seguire il percorso “fast track”, inizierai la riabilitazione il giorno stesso dell’intervento chirurgico, già dopo alcune ore. Il recupero della funzionalità del ginocchio è di solito rapido, e sentirai molto meno dolore rispetto alla sostituzione totale del ginocchio. In questa prima fase sarai incoraggiato dal fisioterapista a compiere i primi movimenti.

Protesi monocompartimentale: riabilitazione

Risultati

Protesi ginocchio e ancaLa protesi monocompartimentale garantisce ottimi risultati anche a distanza di anni. Il tasso di sopravvivenza a lungo termine per questo tipo di protesi, infatti, è migliore di quello dell’osteotomia e comparabile al tasso di sopravvivenza a lungo termine per una protesi totale del ginocchio. Grazie alle nuove protesi e al perfezionamento della tecnica chirurgica mini invasiva, poi, la protesi monocompartimentale del ginocchio è diventata un valido trattamento per l'artrosi del ginocchio.

Eventuali complicazioni

Complicanze precoci

Come per tutti gli impianti protesici, è possibile che si sviluppi un’infezione superficiale e/o profonda, anche se il rischio che ciò avvenga è inferiore nei casi di protesi monocompartimentali rispetto agli altri tipi di impianti (come le protesi totali del ginocchio e le protesi dell’anca).

Con la protesi monocompartimentale laterale è teoricamente possibile la paralisi del nervo peroneo comune, anche se questo più avvenire con maggiore probabilità nelle protesi totali del ginocchio di pazienti con grave valgo-flesso.

La frattura del piatto tibiale o del condilo femorale, può essere causata dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione. Queste evenienze, tuttavia, seppur possibili sono rarissime.

Protesi del ginocchio monocompartimentale - Chirurgia protesica del ginocchio - Milano - Bergamo - Bari

Protesi del ginocchio monocompartimentale Una frattura del piatto tibiale può verificarsi quando troppo stress viene applicato con cementazione della componente tibiale, o dopo un adeguato trauma. Il tibiale taglio verticale può agire come una linea stress sull’osso.

Poi c’è il rischio dell’instabilità legamentosa: uno degli aspetti più importanti della protesi monocompartimentale è il bilanciamento dei legamenti finale a carico del ginocchio. Il ginocchio alla fine dell’intervento dovrà risultare stabile in varo-valgo, e in antero-posteriore. Un difetto del bilanciamento può causare notevoli difficoltà durante la deambulazione.

Complicanze tardive

Possono causare complicanze tardive:

In caso di ipercorrezione, un carico eccessivo sul comparto opposto a quello operato porterà a una degenerazione precoce di quest’ultimo e allo sviluppo dell’artrosi.

L’ipocorrezione porrà un carico eccessivo sulla protesi, con il consumo precoce della protesi stessa e l’aumento delle possibilità di mobilizzazione e fallimento dell’impianto.

Un errato posizionamento dei componenti, inoltre, può causare la sublussazione della tibia sul femore, l’impigement della rotula sul componente femorale e, nei casi più gravi, l’instabilità della rotula con episodi di lussazione.

Si può verificare, infine, la mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una delle componenti protesiche.

Revisione

Uno degli indiscutibili vantaggi della protesi monocompartimentale è la possibilità, qualora fosse necessario, di convertirla in protesi totale. Alcune volte, se la revisione si rende necessaria a causa della mobilizzazione di una delle due parti della protesi, è possibile ancora mantenere l’impianto della protesi monocompartimentale senza convertirla in protesi totale.

 

In questa pagina ti ho fornito le basi per comprendere i vantaggi della protesi monocompartimentale del ginocchio. Se pensi che questo tipo di operazione possa esserti d’aiuto per risolvere il tuo problema al ginocchio, allora contattami: sarò lieto di incontrarti per aiutarti a risolvere il tuo disagio.

 

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