Protesi ginocchio - Quando ricorrere alla protesi

Dott. Michele Massaro

Medico specialista in Ortopedia e Traumatologia - Chirurgia Protesica

Protesi ginocchio totale

In questa pagina parlerò di alcuni aspetti che riguardano la protesi totale del ginocchio, così potrai capire se anche tu hai bisogno di sottoporti a questo tipo di intervento. La sostituzione totale del ginocchio viene consigliata da molti miei colleghi ortopedici ma ha delle conseguenze che possono limitare il recupero del paziente e la funzionalità dell’articolazione. Da anni, invece, sono specializzato in protesi monocompartimentale e totale del ginocchio di tipi mini invasivo. In questo modo potrai recuperare perfettamente tutte le funzionalità in tempi più brevi, grazie a una ridotta incisività dei tessuti e delle parti ossee del ginocchio.

Quando ricorrere alla protesi totale del ginocchio

Se il ginocchio è gravemente danneggiato dall’artrosi in tutti i suoi comparti, può risultare difficoltoso anche semplicemente camminare o salire le scale e si avverte dolore continuo anche a riposo. In questi casi i trattamenti non chirurgici per la gonartrosi non sono più efficaci e bisogna prendere in considerazione la protesi totale del ginocchio. L’intervento di protesi totale del ginocchio è sicuro, elimina il dolore e corregge anche eventuali deformità della gamba. Dopo questo intervento, potrai riprendere la tua vita di sempre e le normali attività.

Protesi ginocchio   

A sinistra foto rappresentativa di una protesi totale di ginocchio, a destra immagine radiografica della protesi totale.  

Storia ed evoluzione della protesi totale del ginocchio

Le prime protesi totali del ginocchio furono impiantate nel 1968. Nel corso degli anni, i costanti miglioramenti dei materiali chirurgici e delle tecniche protesiche hanno notevolmente aumentato l’efficacia di questo tipo di intervento.

Attualmente è considerato un intervento sicuro tanto che in Italia vengono impiantate circa 70mila protesi totali del ginocchio ogni anno. Dicevo dei costanti miglioramenti delle tecniche di intervento che migliorano la vita del paziente, riducendo i tempi di degenza e di ritorno alle normali attività. Uno di questi riguarda senz’altro la tecnica della mini invasività. Te ne parlerò tra poco, ma prima di affrontare questo approccio vorrei proseguire con la descrizione delle varie fasi di un intervento per impiantare una protesi totale del ginocchio.

Descrizione dell'intervento chirurgico

Nella sua forma più classica, la protesi del ginocchio consiste in un rivestimento completo dell’articolazione. Essa, infatti, ricopre completamente sia la superficie articolare della tibia che quella del femore. A discrezione del chirurgo, poi, si può rivestire anche la rotula.

Volendo semplificare la procedura d’impianto di una protesi del ginocchio, si possono individuare alcuni passaggi standard dell’intervento:

Preparazione delle superfici
In questa fase si asportano i residui di cartilagine, esponendo l’osso sub condrale in modo da avere una base di appoggio uniforme per la protesi.

Impianto delle componenti metalliche
Consiste nell’impiantare due componenti metalliche articolari, una per il femore e l’altra per la tibia, che costituiranno la nuova articolazione.

Impianto della rotula
Si può decidere o meno se impiantare anche la protesi della rotula, a seconda delle condizioni di quest’osso e della sintomatologia del paziente.

Posizionamento dell’inserto
Tra le due componenti metalliche, del femore e della tibia, viene posizionato un inserto in polietilene (il polietilene è una plastica ad alto peso molecolare) per creare una superficie di scorrimento. L’inserto potrà essere fisso (in tal caso parleremo di protesi a piatto fisso) oppure mobile attorno a un perno centrale (in questo caso si parlerà di protesi a piatto rotante).

Caratteristiche distintive di una protesi

Al di là dei singoli disegni protesici delle varie ditte, ciò che devi sapere è se ti sarà impiantata:

Anche se non sei un medico, avrai già intuito che tra le tre soluzioni appena elencate, la protesi che consente la conservazione dei legamenti crociati è quella meno invasiva. Ed è quella che adotto io ogni volta che è possibile, applicando la tecnica mini invasiva, di cui parleremo tra poco.

Quando è necessaria l'operazione chirurgica

Prima di parlare di quando è necessario operare, mi preme farti conoscere alcuni importanti concetti. Il primo è che non c’è un’età ideale per sottoporti all’intervento di protesi del ginocchio. Questo vuol dire che può essere necessario impiantare una protesi se sei giovane o se hai superato gli 80 anni, dipende solo dalle condizioni in cui è la tua articolazione.

Inoltre, devi sapere che durante la visita io potrò proporti una protesi monocompartimentale del ginocchio invece di una protesi totale.

Alla luce di questi concetti, la regola è che la protesi si impianta quando una persona ne sente la necessità, magari perché vuole migliorare la qualità della propria vita. I parametri in base ai quali decidere se operarsi o meno sono il dolore e la limitazione funzionale che provoca la gonartrosi.

Purtroppo il momento di operare potrebbe arrivare presto, già intorno ai 30-40 anni d’età, anche se è raro. È il caso, ad esempio, dei pazienti che hanno subìto gravi traumi o dei soggetti con forme violente di artrite reumatoide. Di solito, comunque, il paziente con artrosi al ginocchio che si opera per impiantare una protesi ha tra i 45 e i 90 anni di età.

Protesi totale del ginocchio

La visita da parte del chirurgo è fondamentale per decidere la migliore strategia da seguire

Prima di decidere se sottoporti all’intervento chirurgico, sarà fondamentale una visita in cui valuterò:

Inoltre ti chiederò di mostrarmi gli accertamenti effettuati (solitamente le lastre e/o la risonanza magnetica) e, se lo riterrò opportuno, potrò prescriverti ulteriori esami (ad esempio delle radiografie del ginocchio in posizioni particolari).

Se, in seguito a ciò, riterrò necessario operare, ti prospetterò il tipo di intervento e ti spiegherò dettagliatamente cosa fare.

Protesi totale ginocchio - radiografia pre intervento

Radiografia di grave gonartrosi bilaterale di tutto il ginocchio

Protesi totale ginocchio - radiografia dopo l'intervento

Radiografia dopo esecuzione di protesi totale mini
invasiva destra. Nonostante l’artrosi grave è stato
conservato il legamento crociato posteriore

Aspettative dopo l'intervento

È molto importante che tu sappia cosa puoi attenderti da un intervento di protesi totale del ginocchio.

I principali benefici dell’intervento sono la totale scomparsa del dolore, o quantomeno una sua drastica riduzione, il miglioramento della funzione articolare del ginocchio e una correzione dell’asse della gamba.

Aspettative nei pazienti giovani
Poiché i soggetti giovani tendono a essere più attivi rispetto agli individui anziani, spesso si pensa che questo sia un limite per il pericolo di sovraccarico e il consumo della protesi. Se seguirai le indicazioni che ti darò nella fase post-operatoria, invece, potrai vivere una vita praticamente normale anche se sei un giovane paziente.

Obesità
È indubbio che se sei una persona obesa, subentrano delle difficoltà tecniche e aumenta il rischio di complicanze. Nonostante questo, l'obesità non è considerata una controindicazione per la protesi totale del ginocchio. Inoltre, non è neanche stata dimostrata una diretta correlazione tra l’obesità e l’usura precoce della protesi.

Protesi del ginocchio e sport
Con l’aumento dell’età media, il problema attività sportiva con la protesi è quanto mai attuale. Riguardo ai tempi di recupero, poi, potrai riprendere un’attività fisica leggera dopo appena 8 settimane dall’intervento.

Tra le attività fisiche consentite spiccano il nuoto (a parte lo stile rana), il golf, il ciclismo, il trekking e lo sci (preferibilmente quello di fondo).

Tra le attività fisiche sconsigliate, invece, ci sono sicuramente gli sport da contatto (ad esempio le arti marziali) e quelli ad alto impatto in cui il ginocchio è sollecitato da improvvisi cambi direzionali (come il calcio e il tennis).

Approccio mini invasivo

Dopo averti brevemente illustrato le fasi che precedono l’intervento di protesi totale del ginocchio, finalmente ti parlerò dell’approccio mini invasivo e dei indubbi vantaggi che offre rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.

Attualmente, la protesi del ginocchio viene impiantata in circa l’80% dei casi con l’approccio classico che prevede l’incisione del quadricipite, il distaccamento della rotula e la violazione del canale midollare.

I vantaggi della protesi totale mini invasiva del ginocchio sono:

Protesi totale del ginocchio

Protesi totale di ginocchio impiantata con tecnica mini invasiva a conservazione del legamento crociato posteriore

Caratteristiche della tecnica mini invasiva

Accesso al ginocchio
Mentre con la tecnica classica è prevista l’incisione longitudinale centrata sulla rotula di circa 20 cm e la sezione del tendine del quadricipite, con la tecnica mini invasiva una più piccola incisione viene effettuata in sede pararotulea mediale. Inoltre si provocano meno danni all’apparato estensore, poiché la rotula non è dislocata e la sacca sinoviale sovrarotulea rimane intatta. Invece di incidere il quadricipite, poi, si usa la tecnica “sub mini vastus”, cioè si evita di incidere sia il tendine che le fibre muscolari del quadricipite. Oppure si opta per la tecnica “mini-mid vastus”, cioè si divaricano delicatamente le fibre del vasto mediale.

A questo punto è importante che tu conosca un concetto ortopedico importante: gran parte del potere del ginocchio viene dai muscoli del quadricipite. Quando questo gruppo muscolare e tendineo è tagliato fuori, come avviene con la tecnica tradizionale, la riparazione e il recupero possono richiedere una degenza ospedaliera lunga e una riabilitazione più lenta e difficoltosa.

Conservazione del legamenti crociati
Con la tecnica mini invasiva che normalmente adotto, riesco a conservare spesso anche i legamenti crociati. E questo porta molti vantaggi tra cui:

Nessun laccio emostatico durante l’operazione, poiché ci sarà una minore perdita di sangue. Questo significa che l’arto non andrà in ischemia per mancanza di sangue e non subirà il classico effetto infiammatorio con liberazione massiva di radicali liberi post-riperfusione che si verifica nei giorni successivi all’intervento.

Nessuna violazione (apertura) del canale midollare osseo, né del femore né della tibia, come avviene con la tecnica tradizionale. Ciò influisce sulla durata dell’intervento, stimata tra i 45 e i 60 minuti, e sul recupero post operatorio, che sarà nettamente più rapido.

Tempi di riabilitazione più veloci e meno complicanze
Il follow-up dei pazienti operati con tecnica mini invasiva ha dimostrato anche un minor tasso di complicanze a distanza di tempo. La degenza ospedaliera tra i pazienti che hanno subìto questo intervento, infine, è mediamente più breve rispetto alle tecniche tradizionali.

Perché è importante conservare i legamenti crociati durante l’operazione

Un aspetto molto importante durante l’operazione al ginocchio riguarda la conservazione di entrambi i legamenti crociati. Fino a qualche anno fa, con la protesi totale mini invasiva, era possibile salvare solo il legamento crociato posteriore. Negli ultimi anni, però, c’è stata l’innovazione della nuova protesi totale in cui si conservano entrambi i legamenti crociati, con indubbi vantaggi per la propriocezione del ginocchio.

Con questo termine si intende la capacità del paziente di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli.

protesi ginocchio innovativa e miniinvasiva Protesi totale ginocchio miniinvasiva di nuova concezione

Radiografia in doppia proiezione di una protesi totale di nuova concezione con conservazione sia del legamento crociato anteriore che posteriore

Le protesi tradizionali, invece, prevedono il sacrificio dei legamenti crociati (sia anteriore, ma soprattutto posteriore) e ciò causa un’eccessiva mobilità anteriore della tibia rispetto al femore, soprattutto durante la flessione, definita “effetto paradosso”.

La gait analisys (cioè lo studio analitico del cammino) dei pazienti con protesi tradizionale e senza conservazione dei legamenti crociati ha dimostrato come questi avvertano, sia in fase di salita ma soprattutto in quella di discesa, una sensazione di lieve instabilità del ginocchio causata dall’assenza dei crociati. Mantenere nel corso dell’operazione i legamenti crociati, quindi, permette al ginocchio di riacquisire sensazioni simili a quelle di un ginocchio normale e rende l’impianto della protesi un intervento solo lievemente più invasivo di quello per la protesi bi-monocompartimentale.

La preparazione all'intervento

Una volta concordato l’intervento di protesi totale del ginocchio, effettuerai in clinica un pre-ricovero per eseguire tutti gli esami preparatori e valutare con l’anestesista ogni possibile criticità in vista dell’intervento. Il ricovero avviene solitamente il giorno prima dell’operazione.

Il giorno dell’intervento, poi, sarai preparato dal personale infermieristico. Se necessario il ginocchio sarà rasato, poi ti sarà fatto indossare un camice e ti verranno tolti tutti i gioielli e le eventuali protesi mobili. Potrai incontrare l’anestesista, se necessario, e al momento opportuno sarai accompagnato in sala operatoria.

Il decorso post-operatorio

Dopo l’intervento di protesi totale del ginocchio sarai tenuto in osservazione presso un’apposita stanza definita “recovery room”, in attesa che svanisca l’effetto dell’anestetico e dei farmaci sedativi. Il ginocchio sarà bendato e ci saranno 1 o 2 drenaggi che raccoglieranno il sangue che defluisce. Questo sangue sarà poi filtrato e reinfuso dopo alcune ore per ridurre al minimo le perdite ematiche.

Un infermiere valuterà costantemente i tuoi parametri vitali, e il medico della recovery room deciderà quando sarai pronto a tornare in camera.

La riabilitazione

Il recupero della funzionalità del ginocchio sarà rapido e progressivo nei giorni successivi. Sarai assistito dall’equipe di fisioterapisti che ti aiuteranno a riprendere la deambulazione e nel lavoro con il CPM (kinetec) per il progressivo recupero dell’articolarità.

Riabilitazione operazione protesi ginocchio

Se seguirai il percorso di riabilitazione “fast track” sarai dimesso entro 4-5 giorni dall’operazione. Altrimenti al terzo giorno post-operatorio passerai nel reparto di riabilitazione dove proseguirai la fisioterapia, per poi tornare a casa entro 10-12 giorni.

Durata e complicazioni delle protesi al ginocchio

La percentuale di sopravvivenza della protesi totale del ginocchio è molto alta e raggiunge oltre il 90% a 20 anni di distanza dall’intervento. C’è da considerare, poi, che tale percentuale è in costante aumento grazie al miglioramento dei materiali usati e all’evoluzione della tecnica di impianto.

D’altro canto, il tasso di complicanze dopo l’impianto di una protesi totale è intorno all’1%. È bene sapere che le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se raro, queste complicazioni possono prolungare e/o limitare il pieno recupero.

Le complicanze in seguito a un intervento di protesi totale al ginocchio sono di due tipi: precoci e tardive.

Complicanze precoci

Come per tutti gli impianti protesici, è possibile che in seguito all’operazione chirurgica si sviluppi un’infezione, sia sulla ferita che in profondità, cioè attorno alla protesi. Questi tipi di complicazioni, poi, possono verificarsi in ospedale o a casa.

Le infezioni minori nella zona della ferita sono generalmente trattate con antibiotici. Invece le infezioni maggiori o profonde possono richiedere più interventi chirurgici e, nei casi più gravi, la rimozione della protesi.

È teoricamente possibile, durante l’intervento, la paralisi del nervo peroneo comune. Questa complicanza è più comune nella protesi totale del ginocchio di pazienti con grave valgo-flesso. Questa possibilità, tuttavia, è abbastanza rara.

La casistica riporta la possibile frattura del piatto tibiale o del condilo femorale, a causa dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione. Queste evenienze, seppur possibili, sono rarissime.

Uno degli aspetti più difficoltosi dell’intervento è il bilanciamento legamentoso. Il ginocchio alla fine dell’intervento dovrà risultare stabile in varo-valgo e antero-posteriormente. Un difetto del bilanciamento può riscontrarsi in un ginocchio instabile con notevoli difficoltà nella deambulazione, o in presenza di difetti della flessione o della estensione.

Complicanze tardive

L’ipercorrezione o l’ipocorrezione dell’asse meccanico e il malposizionamento delle componenti del ginocchio possono causare delle complicanze tardive.

L’ipocorrezione o l’ipercorrezione comportano spesso dei dolori cronici nell’immediato. A distanza causeranno il fallimento precoce dell’impianto, con lo scollamento della protesi (mobilizzazione) e la necessità di un nuovo intervento chirurgico.

Un errato posizionamento delle componenti del ginocchio, invece, può causare la sublussazione della tibia sul femore o l’impigement della rotula sul componente femorale. Nei casi più gravi, poi, si avrà l’instabilità della rotula con episodi di lussazione o mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una delle componenti protesiche.

Si può avvertire un po' di intorpidimento della pelle intorno alla ferita e alcuni pazienti possono sentire qualche “clic” durante la flessione del ginocchio o durante la deambulazione, ma è del tutto normale. Queste piccole anomalie spesso diminuiscono con il tempo e la quasi totalità dei pazienti le tollera senza problemi.

Revisione della protesi di ginocchio

Qualora fosse necessaria una revisione, per qualsiasi motivo, della tua protesi (a causa di infezioni, scollamenti, mal posizionamenti o dolori cronici) è fondamentale rivolgersi a un chirurgo con esperienza, poiché non è un intervento di facile esecuzione.

Revisione protesi ginocchio Revisione protesi totale ginocchio

Radiografia di una protesi totale di ginocchio francamente scollata dall’osso

Per quanto sia importante la tecnica mini invasiva anche durante la revisione, è fondamentale una corretta esecuzione chirurgica dell’impianto protesico, che molto probabilmente sarà una protesi semi-vincolata.

Sostituzione protesi ginocchio

Le immagini della nuova protesi impiantata al posto di quella mobilizzata: la nuova protesi ha due fittoni nei canali midollari ossei per migliorare l’ancoraggio

Queste protesi garantiscono una maggiore stabilità e vengono impiantate nei casi di usura importante dell’osso o in presenza di serie lesioni legamentose.

La chirurgia da revisione, in altre parole, non può prescindere da un’eccellente tecnica chirurgica.

 

Grazie a questa pagina ora sei in grado di comprendere i vantaggi della tecnica mini invasiva per l’impianto della protesi totale al ginocchio. Se vuoi saperne di più o vuoi fissare una visita con me, contattami via email o chiamami.

 

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